近日，上海市嘉定區(qū)人民檢察院公布的一起騙取長期護(hù)理保險(以下簡稱“長護(hù)險”)資金的欺詐犯罪案件受到業(yè)界的關(guān)注。

據(jù)報道，上海市嘉定區(qū)人民檢察院日前對許某、周某、陳某3人套現(xiàn)長護(hù)險資金的行為提起公訴，法院以詐騙罪分別判處3名被告人有期徒刑二年至一年不等，適用緩刑，同時禁止被告人許某在緩刑考驗期內(nèi)從事長護(hù)險服務(wù)及相關(guān)活動。

長期以來，一些不法分子通過偽造虛假病例、篡改檢查報告等多種違法違規(guī)手段，騙取保險的行為屢見不鮮。在此背景下，作為我國健全社會保障體系建設(shè)而推出的一項惠老政策，長護(hù)險在推行過程中也被不法分子所利用。面對全新的風(fēng)險敞口，保險業(yè)要如何防范？

(資料圖)

“掛空單”的長護(hù)險

嘉定區(qū)人民檢察院發(fā)布的信息顯示，許某是一家護(hù)理站的護(hù)工。一次偶然的機會，她聽人說起“掛空單”可從長護(hù)險中“薅羊毛”的事情，于是也想試試。許某想到了朋友周某家中年邁的公婆正好符合長護(hù)險要求，隨即聯(lián)系了周某。2020年5月，周某為公婆兩人申請了長護(hù)險。經(jīng)評估，兩位老人都符合申請長護(hù)險上門護(hù)理的條件。之后，許某便定期來到周某家中“打卡”，將護(hù)理費用收入囊中后再與周某按約定比例分成。事實上，兩位老人并未享受過護(hù)理服務(wù)。此外，許某還與另一名參保人員的家屬陳某以相同方式騙保。一年多的時間里，3人共套現(xiàn)長護(hù)險資金4.8萬余元。

“不止我一個人這么干?！卑讣灰扑图味▍^(qū)人民檢察院審查起訴后，許某在接受訊問時說出的這句話道出了長護(hù)險實施過程中存在的問題。據(jù)了解，該保險資金從職工、居民醫(yī)保統(tǒng)籌資金中按季調(diào)劑，在醫(yī)保基金中單列。參保老人每次護(hù)理費為65元(其中個人支付6.5元，醫(yī)保支付58.5元)，且護(hù)理站的日常管理較松散，僅憑手機打卡和被護(hù)理對象簽字確認(rèn)就能結(jié)算工作量、發(fā)放報酬，因此，做一個“空單”并無太大難度。

“這個護(hù)理站的管理和結(jié)算存在漏洞，其他護(hù)理站有沒有類似問題？嘉定區(qū)內(nèi)有20個護(hù)理站、2500余名護(hù)工、1.5萬名參保老人，每年支出長護(hù)險資金達(dá)1.2億元，這么龐大的數(shù)據(jù)，有多少資金被騙走了呢？”負(fù)責(zé)該案件的檢察官聯(lián)合該區(qū)醫(yī)保局、區(qū)人社局選取了一家護(hù)理站進(jìn)行調(diào)查分析，最終鎖定了有犯罪嫌疑的護(hù)工3名，并將線索移送公安機關(guān)立案偵查。目前，這一案件正在審理中。

大數(shù)據(jù)助險企有效識別“騙?！?/p>

事實上，在保險領(lǐng)域，上述長護(hù)險欺詐騙保現(xiàn)象只是冰山一角，包括車險、農(nóng)險、意外險等眾多保險產(chǎn)品領(lǐng)域均存在著大量欺詐騙保行為。

2022年8月，四川省甘孜州公安局偵破甘孜州首起涉農(nóng)涉保險類經(jīng)濟(jì)犯罪，5名村民與3名保險公司工作人員合謀，虛構(gòu)出10萬頭牦牛購買“牦牛險”，騙取保險理賠款600多萬元。

據(jù)國際保險監(jiān)管者協(xié)會測算，全球每年約有20%至30%的保險賠款面臨保險欺詐風(fēng)險，損失金額約800億美元，中國每年至少有10%至20%的賠付屬于保險欺詐。

隨著我國保險業(yè)的快速發(fā)展，保險欺詐犯罪風(fēng)險逐步顯現(xiàn)，保險欺詐行為逐漸呈現(xiàn)專業(yè)化、團(tuán)伙化，手段智能化，資金巨額化等特征，反保險欺詐形勢嚴(yán)峻。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，保險欺詐行為多發(fā)，不僅增加了保險公司、監(jiān)管部門的運營和監(jiān)管成本，還增加了投保人的理賠成本，打擊投保人的信心，不利于保險市場的高質(zhì)量發(fā)展。

值得一提的是，多發(fā)的保險欺詐案件，正在倒逼險企研發(fā)、應(yīng)用大數(shù)據(jù)技術(shù)，進(jìn)一步加強風(fēng)險識別能力，更多的險企通過科技賦能降低保險欺詐的風(fēng)險。以陽光保險為例，在構(gòu)建反欺詐風(fēng)控能力方面，利用大數(shù)據(jù)建模和機器學(xué)習(xí)等技術(shù)，提升風(fēng)險識別與定價、理賠與反欺詐、反洗錢等業(yè)務(wù)流程的風(fēng)險防控水平。泰康在線推出的智能風(fēng)控系統(tǒng)通過隱私計算的方式，在保證用戶數(shù)據(jù)隱私安全的情況下，引入大量外部數(shù)據(jù)，解決了在單一領(lǐng)域內(nèi)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析的片面性問題和數(shù)據(jù)孤島困境，通過挖掘多領(lǐng)域、多維度、深層次的潛在風(fēng)險因子，分析客戶是否有騙保動機。該系統(tǒng)還引入了前沿的圖計算技術(shù)，即通過投被保關(guān)系、手機號、郵箱、IP等10類強關(guān)系，以及出險地點、報案地點、就診醫(yī)院等12類弱關(guān)系，實現(xiàn)各實體間的關(guān)聯(lián)，描繪出人、保單和案件的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，從而更加縝密地挖掘出欺詐團(tuán)伙、甄別個體欺詐風(fēng)險。

《中國金融業(yè)發(fā)展趨勢報告(2022)》顯示，伴隨著大數(shù)據(jù)智能化風(fēng)控水平的不斷提升，最終為保險公司加厚運營安全墊，可以更快更高效地防范和化解金融風(fēng)險。艾瑞咨詢發(fā)布的報告認(rèn)為，隨著科技手段在保險行業(yè)持續(xù)推廣應(yīng)用，數(shù)字化理賠服務(wù)除了能夠提升交互體驗、縮短理賠周期之外，還能夠解決保險行業(yè)長期以來面對的核賠成本和騙保風(fēng)險的平衡問題，比如基于大數(shù)據(jù)及人工智能技術(shù)的反欺詐、反滲漏風(fēng)控模型。

監(jiān)管部門推動建立反欺詐生態(tài)

“目前保險公司應(yīng)對有組織的詐騙仍存在諸多痛點問題，比如團(tuán)伙欺詐犯罪定性難，反欺詐的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)相對薄弱，新險種理賠‘高頻小額’特點導(dǎo)致案件調(diào)查投入產(chǎn)出比低，以及欺詐風(fēng)險暴露的強滯后性提升了保險公司反欺詐體系建設(shè)難度?！苯邮苡浾卟稍L的業(yè)內(nèi)專家表示，這就要求完善針對有組織欺詐的法律法規(guī)和監(jiān)管指引，要建立行業(yè)級別的保險反欺詐生態(tài)，系統(tǒng)建設(shè)保險公司反欺詐體系，借助科技手段，完善“事前—事中—事后”反欺詐閉環(huán)。

事實上，監(jiān)管部門一直致力于反欺詐工作，以提升保險行業(yè)防控欺詐風(fēng)險水平。

2021年，銀保監(jiān)會風(fēng)險處置局發(fā)布《關(guān)于做好2021年大數(shù)據(jù)反保險欺詐工作的通知》，要求組建行業(yè)反欺詐聯(lián)盟，針對跨公司、跨區(qū)域欺詐案件線索，探索聯(lián)防聯(lián)控聯(lián)合打擊方式。2022年5月，銀保監(jiān)會發(fā)布《中國保險業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化“十四五”規(guī)劃》提出，制定針對不同欺詐手段的檢測技術(shù)規(guī)范，增強快速檢測能力，減少欺詐造成的損失。2022年7月，中國保險行業(yè)協(xié)會組織召開反保險欺詐專業(yè)委員會常務(wù)委員會，研究成立行業(yè)反保險欺詐交流平臺。業(yè)內(nèi)專家表示，該平臺的建立，將以輔助監(jiān)管、補齊短板、防范風(fēng)險、促進(jìn)發(fā)展為方向，建立打擊保險欺詐、防范道德風(fēng)險的長效機制，推進(jìn)行業(yè)反欺詐工作與防范化解保險欺詐風(fēng)險統(tǒng)籌銜接，促進(jìn)保險行業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展與社會誠信體系的構(gòu)建。

關(guān)鍵詞： 保險欺詐 人民檢察院